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Médico:

Paciente:

Datos generales

Edad:

Estado Civil:

Procedencia:

Ocupación:

Motivo de la consulta *

Antecedentes

Personales * ¿Qué enfermedades sufre o ha sufrido?

Familiares * ¿Qué enfermedades hereditarias tiene?

Alergias *

Signos vitales

Temperatura (°C)

Frecuencia cardiaca (min)

Presión arterial (sistólica - distólica) (ml)

/

Oximetria (%)

Frecuencia respiratoria (x min)

Altura (m)

Peso (kg)

IMC

Diagnóstico Presuntivo

Tratamiento

Recomendaciones

Examnes Auxiliares

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